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附件4：
车主关于汽车产品缺陷的报告
1. 车主信息：
姓名（企业名称）
证件号码 联系人*
地址
邮政编码 电子邮件
电话 传真
注：*为企事业单位购买车辆填写,车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为事业单位的填写企业代码。
2. 车辆信息：
厂牌
车型
年款 型号
发动机号 车架号
VIN编码 . . . . . . . . . . . . . . . . .
车辆类型* 车身形式*
生产日期 购买日期
行驶里程 是否为二手车 A、是 B、否
发动机排量* 汽缸数*
驱动形式* 是否安装ABS* A、是 B、否
安全带形式* 安全气囊形式*
车身形式*
注：* 表示可以不填写
车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。
驱动形式指：前/后、四轮
3. 销售商信息：
企业名称
地 址
邮政编码 电子邮件
电 话 传真
4. 缺陷描述：
缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述
5. 发现缺陷的状态：
时间：
车辆里程：
车速：
其它：
6. 是否与制造厂或我国召回的政府机构进行过接触
A、是 B、否
7. 交通事故描述：
是否发生碰撞或起火：
哪个气囊膨开：
伤亡人数：
估计的直接经济损失：
其它：
8. 轮胎问题描述（如果存在）：
车主（签章）
日期
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