附件3：
　　　　　　　　　　　销售商、进口商、租赁商和修理商
　　　　　　　　　　　　　关于汽车产品缺陷的报告

国家质量监督检验检疫总局：
　　根据《缺陷汽车产品召回管理规定》的相关规定， （销售商/进口商/租赁商/修理商名称）发现报告中说明的车型可能存在安全缺陷。
1. 销售商/进口商/租赁商/修理商信息：

企业名称 　 　 　
地 址 　 　 　
邮政编码 　 电子邮件 　
电 话 　 传 真 　

　　联系人

　　姓名（签字）：
　　电话： 　 　传真：
　　电子邮件：

2.车辆信息：
　　2.1 车辆识别信息

厂 牌 　
车 型 　
年 款 　
型 号 　
车辆类型 　
车身形式 　

2.2 车型的特征信息：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.3 缺陷车辆档案：

生产日期 VIN编码 发动机号 车架号
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　

3. 缺陷描述：
　　3.1 缺陷的详细信息，所属系统及其位置
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.2 可能导致缺陷的原因
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.3 缺陷导致的后果，包括：发生缺陷车辆的数量、事故、人员伤亡情况、索赔案件，说明可能产生的不合理危险及其严重程度。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.4 缺陷发生前及发生时车辆的预警和警示信息。如：异响，报警灯等。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业名称（签章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日 期

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