附件4: 车主关于汽车产品缺陷的报告 1.车主信息 | 姓名(企业名称) | | 证件号码 | | 联系人* | | 地址 | | 邮政编码 | | 电子邮件 | | 电话 | | 传真 | |
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注:*车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号;车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。 2.车辆信息 | 厂牌 | | 车型 | | 年款 | | 型号 | | 发动机号 | | 车架号 | | VIN编码 | . . . . . . . . . . . . . . . . . | 车辆类型* | | 车身形式* | | 生产日期 | | 购买日期 | | 行驶里程 | | 是否为二手车 | A、是 B、否 | 发动机排量* | | 汽缸数* | | 驱动形式* | | 是否安装ABS* | A、是 B、否 | 安全带形式* | dfg | 安全气囊形式* | df | 车身形式* | df |
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注:*可以不填写 车身形式指:双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。 驱动形式指:前/后、四轮 3.销售商信息 | 企业名称 | sdf | 地 址 | sdf | 邮政编码 | | 电子邮件 | | 电 话 | | 传真 | |
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.缺陷描述 缺陷所在的系统(如:制动系统、转向系统等)及相关描述 __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.发现缺陷的状态 时间: 车辆里程: 车速: 其它: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6.是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触 A、是 B、否 7.交通事故描述 是否发生碰撞或起火:______________________________________________ 哪个气囊膨开:________________________________________________________ 伤亡人数:______________________________________________________________ 估计的直接经济损失:______________________________________________ 其它:__________________________________________________________________ 8.轮胎问题描述(如果存在): ______________________________________________________________________ 车主(签章 日期
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